Possível papel terapêutico da vitamina D3 na Fibromatose Agressiva.

Oi, gente!
Hoje venho com um estudo de caso interessantíssimo para nós. Trata-se de uma paciente com um tumor desmóide no ombro e que mesmo após radioterapia e quimioterapias não reduzia de tamanho. Os médicos então decidiram por um tratamento com vitamina D3 após a radioterapia, o que reduziu o tumor.
Por ser apenas um estudo de caso, ficamos sem a certeza na eficácia do tratamento por não ter uma amostra maior de pacientes, porém com certeza poderemos colocar no rol de opções, principalmente por ser um tratamento com baixos efeitos colaterais. Vale a pena mostrar à (ao) médica (o).
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POSSÍVEL PAPEL TERAPÊUTICO DA VITAMINA D3 NA FIBROMATOSE AGRESSIVA
Yildiz Ferah1 , Kars Ayse2 , Cengiz Mustafa1 , Selek Ugur1 , Gurkaynak Murat1 and Atahan I. Lale1 1 Department of Radiation Oncology and 2 Department of Medical Oncology, Hacettepe University Faculty of Medicine, 06100, Ankara, Turkey

INTRODUÇÃO
Fibromatose agressiva é uma proliferação de fibroblastos benigna e exuberante, em uma matriz de colágeno que infiltra e destrói tecidos locais. Cirurgia permanece sendo o tratamento principal e as taxas de controle local variam consideravelmente dependendo da margem. No geral, a taxa de recorrência do tumor apenas com a cirurgia foi relatada em torno de 40% (1). Um controle maior nesta taxa foi conseguido com a adição de radioterapia após a cirurgia e foi relatada em torno de 94% para "livre do tumor" e 75% para "tumor com margens positivas" (2). Tratamento apenas com radioterapia é indicada normalmente em pacientes em quem o primeiro tumor ou a recorrência pós-cirurgia é ressecável ao custo de considerável déficit estético ou funcional, e em pacientes inoperáveis. As taxas de controle local apenas com a radioterapia foi relatado em cerca de 70-80% (2).
A potencial morbidez da cirurgia e radioterapia, e a alta taxa de retorno local levou investigadores a avaliar o papel do tratamento sistêmico com drogas como tamoxifeno, toremifene ou drogas anti-inflamatórias não esteroidais ou agentes biológicos como interferon ou ácido retinóico (3). A vitamina D3 1,25-(OH)2- tem mostrado inibir a proliferação e aumentar a expressão de c-myc nos fibroblastos (4) e induzir apoptose em várias linhas de células tumorais (5-9). Ele é utilizado em doenças mieloproliferativas crônicas baseado na informação de que metabolitos ativos de vitamina D3 inibe a deposição por ambos: diminuindo sua síntese e aumentando sua degradação (10). Aqui reportamos o caso de uma jovem paciente tratada com vitamina D3 1,25-(OH)2- para um tumor com recorrência local e progressão da fibromatose agressiva na região do ombro seguida de cirurgia e dois cursos de radioterapia, terapia hormonal e quimioterapia.

RELATO DE CASO
Uma paciente de 26 anos foi encaminhada ao Departamento de Radiologia Oncológica,  Hacettepe University Faculty of Medicine, com queixa de dor severa e comprometimento da mobilidade do ombro direito, em abril de 1996. Ela tinha histórico de um acidente de trânsito com uma fratura da clavícula direita 3 anos antes. Ela passou por uma cirurgia para a fratura. Em outubro de 1994 ela teve que ser operada para uma bruta ressecção total de uma massa de 11 x 9 x 3 cm localizada na clavícula que foi anteriormente fixada. A amostra patológica revelou um denso material colagênico intercalado com células fusiformes e típicos fibroblastos sem mitose, com o diagnóstico de fibromatose agressiva. Ela foi acompanhada por um ano sem qualquer intervenção e ao final desenvolveu uma massa dolorosa de 3 x 6 x 8 cm, localizada no músculo peitoral juntamente com uma linfadenopatia axilar. Nenhuma cirurgia foi planejada, visto que seria mutiladora. O leito tumoral foi irradiado, deixando uma margem de segurança de 3cm utilizando feixes de fótons de 6-MV a uma dose total de 60Gy com o convencional fracionamento diáro. Foi escrita uma dose concomitante de tamoxifeno 30mg/dia. Após a radioterapia ela continuou tomando a mesma dose de tamoxifeno por mais 6 meses. Uma regressão mínima foi registrada em ressonância magnética 3 meses após a radioterapia. Em junho de 1998, uma nova ressonância revelou uma grande massa de 14 x 7,5 x 12 cm infiltrando compartimentos musculares, se estendendo até a entrada torácica, obliterando o forame intervertebral da cervical inferior e na parte superior da espinha torácica, invadindo o canal espinhal e circunscrevendo o plexo braquial direito, a artéria carótida interna e artérias e veias subclávias. Uma terapia com toremifene 120mg/dia, um derivado do trifenileno, foi administrada por 2 meses sem resultado. Uma segunda sequência de radioterapia, com blindagem dos portais do tratamento prévio, foi administrada com uma dose total de 60Gy entre outubro e dezembro de 1998. Dois ciclos da combinação VAC (vincristina, actinomicina D e ciclofosfamida) foi administrada concomitantemente com radioterapia e um terceiro ciclo após seu fim. Neuropatia periférica impediu outras sessões de quimioterapia após janeiro de 1999. Em março de 1999 foi detectada progressão do tumor por ambos: exame físico e ressonância magnética. A progressão estava aparente, especialmente na parte distal do tumor disposta na parte apical do parênquima do pulmão. Além disso, neste momento, o tumor apresentou um padrão infiltrativo. As dimensões do tumor foram calculadas em torno de 16 x 7,7 x 12 cm. Já que não houve resposta com estas modalidades de tratamento, foi administrado 0,5 mcg/dia de calcitriol ((1,25-(OH)2-vitamina D3), que foi relatado ser responsivo ao tratamento de doenças mieloproliferativas. Em dezembro de 1999, aproximadamente 8 meses após a administração da vitamina D, as imagens de ressonância revelaram um tumor de 10 x 6.5 x 3 cm. Em maio de 2000, enquanto ela estava ainda no tratamento com vitamina D3, foi registrada mais regressão do tumor. As dimensões do tumor mediam 9 x 6,5 x 3 cm em imagens de ressonância. Alívio sintomático também estava aparente. Em junho de 2001, ela deu à luz. Não houve efeito deletério da gravidez na evolução da doença. Apesar de ter tido uma breve interrupção na terapia com vitamina D3 por 3-4 meses após a gravidez, ela continuou a receber a medicação subsequentemente. Ambos, exame físico e ressonância magnética mostraram regressão em novembro de 2002. As dimensões do tumor foram de 7 x 4,5 x 3 cm. As concentrações de cálcio sérico foram checados regularmente durante o tratamento com vitamina D3, e nenhum aumento foi detectado nas concentrações em nenhuma das amostras.

DISCUSSÃO
O tratamento da fibromatose agressiva compreende uma grande excisão local com ou sem radioterapia. Pacientes com tumores recorrentes, irressecáveis frequentemente morrem devido a agressividade local do tumor. Com isto, tratamentos médicos efetivos são necessários urgentemente para estes pacientes. Relatórios na literatura sobre a utilidade da quimioterapia é anedótica e confinada a pequenas séries. Em uma das maiores séries, Azzarelli et al. relatou uma resposta objetiva de 40% e 67% de sobrevivência sem progressão atuarial em 10 anos com doses baixas de quimioterapia com metotrexato e vinblastina em 30 pacientes com tumores avançados e inoperáveis (11). Por outro lado, as taxas de resposta a regimes de quimioterapias baseadas em doxorrubicina foi relatado estar entre 40-67% (12,13). De qualquer modo, a toxicidade, principalmente a toxicidade hematológica, preclude a administração de uma dosagem e ciclos maiores de quimioterapia. Esforços para procurar tratamentos efetivos porém menos tóxicos incluem drogas anti-inflamatórias não esteroidais (NSAIDs) e tratamentos antiestrogênio. Receptores de estrogênio em tumores desmóides tem sido demonstrados em pacientes com polipose adenomatosa familiar; apesar dos níveis de receptores serem baixos (14,15). A presença de locais de ligação  antiestrogênio distintos dos receptores de estrogênio são reivindicados como responsáveis pela resposta a tratamentos antiestrogênio, especialmente em pacientes sem receptores de estrogênio. Tratamentos anti estrogênio como tamoxifeno, toremifene, raloxifeno, progesterona, testolactona e goserelina foram relatados produzirem de 33 a 60% de taxa de resposta objetiva (16-19). O uso de NSAIDs no tratamento de tumores desmóides foi baseado na observação surpreendente de regressão total de um único tumor desmóide recorrente do esterno, em um paciente tomando indometacina para pericardite induzida por radiação(20). Existe a clara evidência de que a síntese de prostaglandina endógena tem um papel no crescimento neoplástico. NSAIDs como sulindac ou indometacina produzem  uma taxa de resposta objetiva de 37-57%, tanto como respostas parciais ou completas (19,21,22). Em um relatório por Hansman et al., pacientes recebendo sulindac em combinação com uma alta dose de tamoxifeno mostrou uma taxa de 69% de resposta completa ou parcial (23).
No presente caso, tratamento antiestrogenico e três cursos de quimioterapia com VAC, falhou em produzir qualquer resposta objetiva, assim foi prescrita vitamina D para a paciente. Além dos efeitos conhecidos em tecidos classicamente alvos como ossos, rins, intestinos e paratireoide, foi demonstrado que a vitamina D desempenha um papel importante na regulação do crescimento celular e diferenciação em células que não os alvos clássicos. A ação antiproliferativa da vitamina D3 1,25-(OH)2-, foi demonstrada primeiramente em células de ratos com leucemia mielóide em 1981 (5). Ela tem frequentemente demonstrado inibir o crescimento de linhas celulares de osteossarcoma , carcinoma da mama , carcinoma do cólon, carcinoma da próstata , melanoma maligno e hepatoblastoma (6, 7, 9, 24, 25). Efeitos dos metabolitos ativos da vitamina D na indução da apoptose foram relatados serem mediados pela indução de expressão de inibidores  de cinase dependentes de ciclina, como  p21WAF/CIPI (8) e p27KIPI (26) ou TGF-b1 (27). Em adição, o proto-oncogene c-myc mostrou regulada para baixo pela vitamina D3 em fibroblastos psoriaticos (4). O papel da vitamina D3 1,25-(OH)2- no controle da deposição de colágeno na medula óssea no tratamento da mielofibrose foi relatada por vários autores (10, 28). É sugerido que a vitamina D3 1,25-(OH)2- inibe a formação de colágeno I e III na medula óssea e aumenta  sua degradação  inibindo a proliferação de megacariócitos que promovem a síntese de colágeno e aumenta o número e atividade de monócitos e macrófagos que possuem atividade de colagenase (29). O caso presente experimentou progressão do tumor após uma bruta cirurgia de excisão completa e resistiu a radioterapia, quimioterapia e terapia hormonal. Baseado na experiência prévia de vitamina D3 1,25-(OH)2- em doenças mieloproliferativas crônicas seguindo o segundo curso de radioterapia, a vitamina D3 1,25-(OH)2- foi prescrita e uma gradual e contínua regressão foi detectada em ambos exames - físico e imagens por ressonância. Redução do tumor pode ser atribuida ao segundo curso de radioterapia já que a resposta a ela pode demorar até 8-27 meses (30, 31). De qualquer forma, neste caso, uma recorrência marginal e fora de campo foi detectada 4 meses depois do segundo curso de radioterapia. Por outro lado, vários estudos tem demonstrado que a vitamina D3 e seus análogos ativos podem ser efetivamente combinados com drogas quimioterápicas, como adriamicina, e com radiação ionizante (32, 33). A interação é relatada ser ao menos aditiva (9). Baseado nos achados do caso presente, o efeito da vitamina D pode ser considerada como uma ação independente ou aditiva após radioterapia.
Concluindo, apesar da dificuldade de alcançar conclusões definitivas a respeito da eficácia da vitamina D em fibromatose agressiva baseado nos achados de um único paciente, nós temos a opinião de que seria útil conduzir mais estudos neste aspécto.




Referências
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Tumores desmóides: Perigosos quando não tratados como câncer

O University of Texas MD Anderson Cancer Center, um dos maiores centros de diagnóstico e tratamentos de câncer do mundo, faz uma série de programas com entrevistas sobre os mais diversos temas dentro do universo das várias doenças definidas como Câncer.
Entre elas, está uma conversa com Dr Raphael Pollock, um dos grandes conhecedores do tumor desmóide, em que ele fala de modo geral sobre a definição, tratamentos e últimas descobertas acerca deste tumor.
Dr. Raphael Pollock
A entrevista pode ser ouvida neste link aqui porém, como está em inglês, eu juntamente com a também desmoideana Quézia traduzimos o que foi falado a seguir:

Tumores desmóides - perigosos quando não tratados como câncer
MD Anderson Cancer Center
Data: 2013/02/04

 
Lisa Garvin:  Bem-vindo ao Cancer Newsline, uma série de podcasts da Universidade do Texas: MD Anderson Cancer Center. Cancer Newsline ajuda você a manter-se na investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção do câncer, oferecendo a informação mais atualizada para reduzir o risco de câncer em sua família. Eu sou Lisa Garvin, a apresentadora do programa, e hoje nosso convidado é o Dr. Raphael Pollock, professor de oncologia cirúrgica no MD Anderson aqui e um especialista em sarcoma reconhecido mundialmente. Nosso tema de hoje é tumores desmóides. Bem-vindo, Dr. Pollock.

Dr. Pollock: Obrigado, Lisa.

Lisa Garvin: Vamos falar a respeito dele - o que ele é? É um tumor de partes moles, mas o que é exatamente um tumor desmóide?

Dr. Pollock: Bom, é uma proliferação anormal de células semelhantes a fibroblastos. E há uma controvérsia sobre se deve ser considerado ou não câncer. Esta controvérsia é baseada no fato de que a maioria dos cânceres ou anormalidades que são considerados cânceres têm duas propriedades muito específicas. Uma delas é que eles podem reaparecer localmente e podem invadir uma área local. A outra propriedade é que eles têm a capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. Certamente, os tumores desmóides podem recidivar localmente e são invasivos em áreas muito localizadas, mas não têm a capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. Aqui no MD Anderson os consideramos como uma forma de malignidade de baixo grau, simplesmente porque queremos que esses pacientes recebam de início o tratamento adequado, se possível. Em outro contexto, em que os médicos não podem considerar estes tumores como tumores malignos, vemos com muita frequência a triste realidade da pacientes que não receberam tratamento suficiente e, em seguida, desenvolver tumores que retornam e que podem muitas vezes requererem uma abordagem terapêutica mais complicada.


Lisa Garvin: Agora bem, como tumor  de partes moles, ele aparece no tecido conjuntivo. Então, o tumor desmóide tende a se concentrar em certas partes do corpo, como o tronco ou em qualquer lugar onde há tecido conjuntivo?

Dr. Pollock: Bem, eles podem aparecer em qualquer parte do corpo, mas tendo dito isso, existem três focos principais deste tipo de doença. Uma é chamada desmóide intra-abdominal que normalmente afeta o mesentério, que é o tecido que conecta o intestino com o resto do corpo, através do qual os vasos sanguíneos principais transportam o sangue para o intestino e drenam o sangue para fora dos intestinos e novamente para a circulação, onde esses vasos estão. Então, agora você pode imaginar que um tumor nessa área às vezes pode ser um problema muito difícil, simplesmente porque ele pode incidir sobre esses vasos sanguíneos e que exige uma abordagem cirúrgica totalmente diferente. Além do desmóide intra-abdominal há o que chamamos de desmóide da parede abdominal. Estes tumores estão tipicamente na musculatura anterior da parede abdominal, e ocorrem normalmente em mulheres jovens durante a gravidez. Com a gravidez, os músculos da parede abdominal são apertados e por razões que não entendemos completamente, o mecanismo de reparação após o parto, a reparação destes músculos abdominais depois deste estiramento tão dramático pode resultar no desenvolvimento de tumores desmóides na área. Uma terceira área, onde o tumor é encontrado frequentemente ocorrem no contexto do que chamamos de tumores desmóides extra-abdominais. Normalmente, estes são tumores desmóides ao redor do cinto pélvico e cintura escapular, nas articulações dessas áreas.

Lisa Garvin: Como é muito raro, certo? Qual a quantidade que vemos em uma base anual?

Dr. Pollock: É realmente estranho. Se você considerar, por exemplo, que há mais de 250.000 novos casos de câncer de pulmão por ano nos Estados Unidos, os tumores desmóides são cerca de 900 novos pacientes por ano. Por isso, é extremamente raro.

Lisa Garvin: Vemos mais em um sexo ou um grupo étnico para outro?

Dr. Pollock: Há uma ligeira predominância do sexo feminino, simplesmente porque tumores desmóides da parede abdominal estão associados com a gravidez. Mas não há nenhuma predileção étnica ou racial.

Lisa Garvin: Mas mesmo se ele não é, e digo isto entre aspas, um tumor maligno, existe alguma outra morbidade associada a eles?

Dr. Pollock: Oh sim.

Lisa Garvin: Aliás, mortalidade.

Dr. Pollock: Sim, estes tumores podem matar pacientes. Embora a grande maioria dos pacientes podem sobreviver aos tumores desmóides, se tratados adequadamente. A mortalidade em geral, a mortalidade específica do desmóide é apenas de cerca de 10 por cento dos pacientes. Pacientes que têm mais problemas, ou que podem ter mais problemas, são pacientes com desmóide no mesentério. Novamente, isso é devido à sua proximidade com os vasos sanguíneos primários e principais que são necessários para sustentar a vida.

Lisa Garvin: Normalmente, em que estágio você costuma ver quando eles finalmente chegam para o diagnóstico e tratamento?

Dr. Pollock: Normalmente os vejo em todas as fases. A experiência que temos aqui, felizmente, traz muitos pacientes após uma biópsia inicial em outros lugares para aceder ao nível verdadeiramente excepcional de cuidados clínicos que meus colegas e eu, penso eu, podemos oferecer aos pacientes com este problema. Mas vemos tumores desmóides em qualquer ponto do tratamento ao longo do contínuo da doença. Cerca de dois terços dos pacientes que vejo têm desmóides que retornaram e um terço tem um novo desmóide.

Lisa Garvin: Bem, parece que os tumores estão bem encapsulados? Eles são assim infiltrados, - Quero dizer, se o tumor é removido, deve se certificar de que você tem uma boa margem?

Dr. Pollock: Bem, isso é exatamente o que acontece. E o problema é agravado pelo fato de, durante a cirurgia, a forma como se pode ver se a margem é adequada é utilizando uma técnica chamada de secções congeladas em que o patologista leva um pequeno pedaço de tecido a partir do perímetro de uma massa do tumor  removido. E aquele pequeno pedaço congela. E então podemos olhar para ele sob o microscópio para tentar determinar se existem células tumorais ou não naquele pedaço de tecido do perímetro. E o problema é que, como a análise de secções congeladas não é sempre conduzir à detecção de células desmóides especificamente. Assim, a avaliação é muito difícil. E cai sobre o cirurgião no momento da ressecção tentar da melhor forma possível determinar o quão longe o tumor pode se espalhar. E é difícil porque, como aludido, estes tumores têm uma tendência para enviar extensões microscópicos a partir do tumor primário que pode ser apalpada ou vista durante a operação.

Lisa Garvin: Soa como um candidato para terapias múltiplas, sabe, como terapia adjuvante ou separadamente - Como - e isso obviamente depende do diagnóstico. Mas qual é a maneira típica para combater um tumor desmóide?

Dr. Pollock: Bem, é difícil falar de um modo de combate típico, porque cada terapia tem o seu papel. E esta é uma das razões pelas quais nos dedicamos aos pacientes com tumores desmóides, bem como os médicos que os acompanham, todos os pacientes com este tumor que recorrem ao MD Anderson são apresentados  primeiro para a nossa equipe multidisciplinar. Isso nos dá a oportunidade de rever quaisquer sinais de patologia, bem como scanners, serviços de diagnóstico com patologistas e radiologistas especialistas em tumores de partes moles, em seguida, obter a opinião de cirurgiões de diversos tipos de especialidades e médicos oncologistas, eles são responsáveis pelo tratamento sistêmico, e radioterapeutas. Assim, podemos ver todos os dados antes de decidir juntos e fazer uma recomendação conjunta para o tratamento. E nesta condição, cada uma das três principais formas de terapia do câncer tem um papel definido e importante. A oncologia de radiação, por exemplo, tem um papel muito importante. É um equívoco comum que os tumores desmóides não respondem à radiação. Na verdade, eles geralmente respondem bem à radioterapia, mas a resposta é muito diferente da das outras malignidades. Tipicamente, quando a radiação é usada para um tumor maligno, mesmo durante o tratamento, o doente e o radiologista-oncologista podem observar como o tumor torna-se mais macio ou diminui, ou alterações radiográficas que se correlacionam com a morte de células de tumor observado causada por irradiação. No desmóide não funciona dessa maneira porque estes tumores são de crescimento normalmente lento. A radiação é administrada em efeitos terapêuticos visíveis. Só depois de muito tempo que a terapia é concluída, geralmente de seis a nove meses após a conclusão da radiação, os pacientes e os médicos começam a notar uma mudança. E que a mudança pode continuar por muitos e muitos anos. Às vezes, leva de oito a nove anos para atingir um nível estável. Durante o processo, um tumor desmóide frequentemente diminui 60, 70, 80, 90 por cento do seu tamanho original, tornando a cirurgia feita em última instância muito mais fácil, muito menos mutilante e, portanto, muito mais fácil para a recuperação do paciente.

Lisa Garvin: Eu entendo que existem alguns objetivos químicos promissores para quimioterapia.

Dr. Pollock: Bem, há algumas novas descobertas sobre isso. Vamos falar um pouco sobre essas abordagens sistêmicas que os nossos médicos oncologistas são responsáveis. Às vezes o desmóide responde às terapias hormonais. O toremifeno é um análogo de tamoxifeno e os tumores desmóides respondem a ele em cerca de 25 por cento dos pacientes e é uma terapia facilmente tolerada em comparação com os outros tratamentos. Então, muitas vezes, especialmente se o tumor está em uma localização anatômica fácil de lidar, começar com uma terapia mais simples é a melhor maneira de começar. Um outro tipo de terapia chamada terapia anti-inflamatória, como tipificado pela droga Sulindac , também proporciona uma oportunidade para combater tumores desmóides a partir de uma perspectiva um pouco diferente. E esta medicação é bem tolerada. Ela tem uma resposta de cerca de 25 por cento. Por vezes, as drogas anti-inflamatórias e anti-hormonais são administrados em conjunto, o que aumenta a taxa de resposta global. Estes tumores também respondem à quimioterapia tradicional em cerca de 80 por cento dos tumores. Quimioterapia nós reservamos para situações em que a cirurgia seria muito, muito difícil para o paciente. Tumores na raiz do mesentério por exemplo, ou tumores em áreas das extremidades em que a função ou até mesmo perda de membro estaria em jogo. Nessas situações realmente queremos usar nossos tratamentos mais fortes para produzir uma diminuição no tamanho o mais rápido possível. Portanto, em tais circunstâncias, a opção utilizada é a quimioterapia. Existem terapias mais personalizadas em desenvolvimento, que acredito que terão  um impacto positivo importante.

Lisa Garvin: E você se refere à beta-catenina e 45F?

Dr. Pollock: Sim. Uma das coisas que fizemos há vários anos para rever a nossa experiência com tumores desmóides, foi que pudemos identificar um grande número de amostras de tecido de pacientes com tumores desmóides que foram submetidos a cirurgia no MD. Anderson. De acordo com as regras HIPAA, esses tecidos não contêm dados de identificação, por isso não podemos relacionar um tumor individual a um paciente específico. Mas quando você tem um grande número de tais tumores, normalmente em blocos de parafina, estes tornam-se uma grande ferramenta de pesquisa. Ao olhar para estes tumores, uma observação que foi antes de nós começamos a trabalhar nesta área, centra-se no fato de que há uma proteína que é super produzida de forma muito consistente em tumores desmóides. A proteína chamada beta-catenina. E a beta-catenina também ocorre em células normais, mas a um nível bem abaixo da produção em desmóides. O beta-catenina é o que chamamos de uma molécula transdutora de sinais, o que significa que participam na tomada de sinais a partir do exterior de uma célula e trazer o núcleo da célula, provocando sinal para a célula crescer e dividir. Portanto, é uma molécula muito importante. A superprodução desta proteína específica é causada por uma mutação genética. E felizmente para nós, a este respeito, é que o gene que codifica a produção, o excesso de produção de beta-catenina, tem um número muito limitado de possíveis mutações. Existem apenas três descritos na literatura. Então, o que fizemos foi tomar esta coleção muito grande de blocos de parafina de pacientes com  que tenham tumores desmóides removidos aqui no MD Anderson, em que nós sabíamos que era o desfecho clínico, mesmo que os pacientes não tenham sido identificados. Então fomos em frente e usamos essas parafinas para fazer o que chamamos de análise sequencial, que nos permite identificar mutações genéticas. E classificamos esses pacientes de acordo com a sua mutação genética em cada um das três possíveis mutações que sabíamos existir. Ao fazer isso, e para nossa surpresa, descobriu-se que alguns pacientes que têm uma mutação específica em um gene chamado 45F tem uma chance muito maior de desenvolver desmóide recorrente após a ressecção inicial em nossa instituição. Isso não nos dá informações sobre as recorrências após uma recorrência inicial. É relevante apenas para os pacientes que se apresentam com um novo tumor que subsequentemente se é removido. Mas isso por si só é muito, muito importante porque, à medida que aprendemos mais sobre a biologia dos tumores desmóides, pode ser que os indivíduos que se identificam com esta mutação deveriam ser tratados possivelmente com cirurgia em combinação com outros tipos terapias para tentar ter um impacto sobre esta chance maior de recorrência.

Lisa Garvin: Existem fatores de risco identificáveis? Eu acho que a síndrome de Gardner é possivelmente um deles. Existem quaisquer fatores de risco identificados?

Dr. Pollock: Bem, polipose adenomatosa familiar (PAF), que é o termo técnico da síndrome de Gardner. Estes pacientes são propensos a desenvolver desmóide na raiz do mesentério. Então, quando vemos pacientes que desenvolvem desmóide  mesentérico, caso não tenham feito uma colonoscopia, tentamos realizá-la porque  outro sinal de polipose adenomatosa familiar é que existem vários pólipos no cólon. Além disso, estes indivíduos devem realizar análise genética, particularmente se foram identificados pólipos no cólon. Isso é uma informação importante em termos de gestão destes pacientes a longo prazo e do nível de vigilância. Especula-se que desmóide pode estar relacionado com o trauma, incluindo uma cirurgia prévia, como uma situação controlada de trauma. Mas isso tem sido muito, muito difícil de provar. E olhando para a epidemiologia da apresentação do desmóide continua a ser um conceito difícil de demonstrar claramente.

Lisa Garvin: Parece que é uma doença rara e complexa, cujo melhor tratamento será, provavelmente, por parte de uma equipe multidisciplinar. Você tem algum conselho final para as pessoas que estão à procura de aconselhamento ou tratamento para tumores desmóides?

Dr. Pollock: Bem, nós estamos felizes em ajudar de qualquer maneira possível. E nós queremos trabalhar com quem tem este problema.

Lisa Garvin: Ótimo, muito obrigado. Se você tiver dúvidas sobre qualquer coisa de que você ouviu hoje em Câncer Newsline, entre em contato com MD Anderson ligando para 1-877-MDA-6789, ou online em www.mdanderson.org/ask. Obrigada por ouvir este episódio de Câncer Newsline. Sintonize novamente com a gente para a nossa próxima série de podcasts.














Resultados Informados Pelos Pacientes

O Desmoid Tumor Research Foundation (DTRF) está desenvolvendo uma ferramenta chamada PRO (Patient Reported Outcome, ou Resultado Informado pelo Paciente), que nada mais é do que uma ferramenta de estatísticas utilizada para medir as respostas que pacientes tem à drogas que se destacam do padrão de 30% de redução do tumor- informações como dor reduzida, mobilidade melhorada, etc. Devido ao comportamento único dos tumores desmóides, esta ferramenta é essencial para conseguir drogas que sejam aprovadas para esta doença.
No encontro de pacientes do DTRF, no dia 10 de outubro, Dr. Jean Paty discutiu o processo de desenvolvimento desta ferramenta e de como é importante a voz dos pacientes para fazer com que esta idéia seja bem sucedida.

Para ter acesso ao PDF, clica aqui!
Este levantamento de pacientes que tenham demostrado uma diminuição dos tumores em mais de 30% seriam entrevistados para que se possa ter uma ideia maior dos benefícios do tratamento, bem como entender e ter uma visão melhor da vida das pessoas que convivem com a doença dia após dia. Legal, né?!


Questionário Desmoideano

Olá, Gente!
Numa tentativa de entendermos melhor sobre esse tumor, como ele surgiu e reagiu em cada um de nós, surgiu no grupo do whatsapp a ideia de fazermos uma espécie de questionário pra que possamos ter documentadas algumas questões. Assim sendo, nós desenvolvemos esse questionário aqui. Quem puder responder, se possível responda com a maior quantidade de detalhes possível pra que possamos traçar uma idéia melhor desse danado! 
(Lembrando que pra enviar realmente o questionário, tem que clicar em "SUBMIT" lá no fim depois de responder tudo).
Responde lá! :)

heart emoticon

"Vigilância e Espera" como forma de tratamento

Como alguns sabem, eu estou há dois anos apenas observando meus tumores, estou livre de qualquer tipo de tratamento e medicamento. Eu sou um tanto quanto radical no que se refere a opções de tratamento ao ponto de, se me dessem a chance, escolheria logo o mais agressivo pra ficar livre o mais rápido possível da mazela que eu tiver. Vocês podem imaginar que no começo, ao ver que eu ainda tinha uns centímetros cúbicos de tumor para derrubar sem nenhum medicamento, eu fiquei um tanto quanto paranóica, né?

Como pode existir uma linha de tratamento que se resume a fazer os exames e visitar aos médicos periodicamente? - eu me perguntava.

Pois é justamente este tratamento um dos mais bem sucedidos, com uma probabilidade de 10% de falha, de acordo com este estudo deste ano (2014) que traduzi e que vocês podem ler em inglês aqui:

A política de "vigilância e espera"como primeira linha de tratamento para tumores desmóides extra-abdominais. 
Briand S, Barbier O, Biau D, Bertrand-Vasseur A, Larousserie F, Anract P, Gouin F.

INFORMAÇÕES PRIMORDIAIS: Tumores desmóides extra-abdominais são raros, neoplasmas localmente agressivos, sem potencial metastático. Não há um consenso claro quanto ao melhor tratamento. Os resultados desapontadores dos tratamentos atuais e a habilidade dos tumores desmóides extra-abdominais de estabilizar espontaneamente tem, gradativamente, chamado a atenção para um tramamento mais conservador. O objetivo deste estudo foi avaliar uma conduta de "vigilância e espera" como primeira linha de tratamento para tumores desmóides extra-abdominais.
MÉTODOS: Este estudo retrospectivo desenvolvido em dois centros envolveu 55 pacientes com um tumor desmóide extra-abdominal comprovado histologicamente. O desfecho primário foi a probabilidade cumulativa de abandono da política de "esperar para ver". Esta política incluiu o controle agressivo dos sintomas. Nós conduzimos uma revisão de séries relevantes publicadas que aplicaram a estratégia de vigilância e espera.
RESULTADOS: A probabilidade cumulativa de abandono da política de vigilância e espera foi de 9,6% no último acompanhamento. Parada espontânea do crescimento do tumor foi observado em quarenta e sete pacientes (85%) ao longo do curso do estudo. Metade dos tumores foram estabilizados em um ano, e um potencial para aumentar para além de três anos, foi um evento esporádico (um caso). Novo crescimento foi encontrado em 2 pacientes (4%).
CONCLUSÕES: A política de "vigilãncia e espera" é um tratamento efetivo de primeira linha para pacientes com tumor desmóide extra-abdominal primário ou em recorrência. Estes tumores tendem a estabilizarem espontâneamente, geralmente após um ano de evolução, e a probabilidade cumulativa da falha desta linha de tratamento é de 10%.

Os Desmóides versus Gravidez

Muito se especula sobre as causas de surgimento e das substancias  que alimentam os tumores desmóides, entre elas estão lesões e traumas na região e questões hormonais. Nesta última uma dúvida bastante frequente e dificilmente respondida está a relação com a gravidez. Como nos meses de gestação o corpo de nós, mulheres, recebe uma grande carga de hormônios, será que existe relação entre esse aumento nos níveis hormonais e um possível desenvolvimento do tumor?

A Desmoid Tumor Research Foundation em sua página diz o seguinte:
"Em casos raros o tumor desmóide pode ocorrer em mulheres que estão grávidas. Isto acontece durante a gravidez ou após a cesárea. Muitos acreditam que isto é causado por uma combinação de elevadas taxas hormonais e cirurgia, porém não existe nenhuma evidência científica clara para apoiar esta afirmação. A relação entre a gravidez e tumores desmóides é muito rara e consiste, em sua maioria, de anedotas na literatura científica."
Além desta afirmação, nossa amiga do grupo desmoideano no Facebook, Cláudia Bruna assistiu a um simpósio que tratou do tema e, entre as conclusões estão as seguintes:


Que traduzindo para o português diz:
Conclusões
Ter um desmóide não impede gravidez
-A Mulher não deve ser aconselhada a evitar gravidez
- A mulher não deve ser aconselhada a fazer um aborto caso esteja grávida
Desmóides que apareçam durante a gravidez ou já presente antes dela podem crescer durante o curso da gestação
- Aproximadamente 50% pode evitar cirurgia com sucesso
- 13% das mulheres que se submeteram à cirurgia tiveram recorrência
Desmóides ressecados antes da gestação recorrem com pouca frequência durante a gestação (21%).

Ainda assim é importante frisar que cada caso é diferente, sendo necessário o acompanhamento de perto do médico oncologista e equipe, já que existem casos raros de desenvolvimento do tumor durante a gravidez.

A eficácia do Meloxicam como tratamento para Tumores Desmóides

Oi, gente! Como tá todo mundo?

Hoje venho com um estudo muito bom que analisa a eficácia do meloxicam, aquele antiinflamatório que geralmente é indicado como forma de tratamento associado ao tamoxifeno (eu inclusive tomei este combo), de acordo com a quantidade da beta-catenina no tumor desmóide. 

É um estudo legal para apresentar ao médico e ver com ele se seria uma opção de tratamento. :)
Lá vai:


Autores: Hamada S1, Urakawa H, Kozawa E, Futamura N, Ikuta K, Shimoyama Y, Nakamura S, Ishiguro N, Nishida Y.Author information a.. 1Department of Orthopedic Surgery, Nagoya University Graduate School and School of Medicine, 65 Tsurumai, Showa, Nagoya, Aichi, 466-8550, Japan.


RESUMOEste estudo visou determinar a prevalência da  beta-catenina positiva em níveis nucleares, como fator prognóstico em pacientes com tumores desmóides (TDs) com meloxicam, um inibidor seletivo de ciclooxigenase-2 (COX-2). Entre 2003 e 2012, 31 pacientes consecutivos com TDs extraabdominais esporádicos foram prospectivamente tratados com meloxicam como uma terapia sistêmica. O exame imunohistoquímico foi realizado (...) para quantificar a expressão nuclear da beta-catenina e Ki-67 e a expressão citoplasmática do COX-2. Todas as características clínico-patológicas, incluindo a intensidade de coloração imunihistoquímica, foram analizadas em relação ao seu valor de prognóstico para o tratamento com meloxicam.Dos 31 pacientes com este tratamento, houve 1 com remissão completa (RC), 7 com remissão parcial (RP), 12 com estabilização da doença (ED) e 11 com doença progressiva (DP). Uma maior expressão nuclear da beta-catenina foi significantemente associada com uma resposta baixa ao medicamento(DP e ED). A positividade da COX-2 e Ki-67 e nenhuma das outras variáveis ​​clínicas foram associadas com o prognóstico. A expressão nuclear da beta-catenina pode predizer a eficácia do meloxicam como tratamento para pacientes com TD esporádico.

PMID:  24390670  [PubMed - indexed for MEDLINE]

Como vocês podem ver, pacientes com maior quantidade da beta-catenina no tumor, definida a partir do exame imunohistoquímico, têm uma resposta mais baixa para o meloxicam, enquanto que pessoas com menos beta-catenina têm resultados melhores, inclusive um dos pacientes teve remissão total da doença! 

Um Beijo!